Por ello, los centros de preparación, deben disponer de expertos en técnicas invasivas con un número mínimo de 100 técnicas invasivas al año, y contar con sistemas de entrenamiento y evaluación individual, cualificados y avalados por la administración sanitaria. Boots AB, Sanchez-Ramos L, Bowers DM, Kaunitz AM, Zamora J, Schlattmann P. The short-term prediction of preterm birth: a systematic review and diagnostic metaanalysis. Desafortunadamente, no hay estudios que comparen las pérdidas en un grupo sometido a BC con las de un grupo control de gestantes no sometidas a ninguna técnica invasiva. Smith, R.M. Sin embargo, dependiendo del punto de corte empleado, la tasa de detección de este tipo de cribado es solo del 30% para una tasa de falsos positivos del 5% y del 50% para una tasa de falsos positivos del 15%1, de modo que aunque permite disminuir la prevalencia posnatal de trisomía 21 de las madres de mayor edad, la de madres más jóvenes no se ve alterada. Si la longitud cervical es menor a 15mm, recomendamos seguir el protocolo de PPT. Jain K, Morris PG. Comparison of chorion villus sampling and early amniocentesis for karyotyping in 1,492 singleton pregnancies. En la actualidad se considera que es la técnica de elección cuando es necesario estudiar el cariotipo fetal antes de la semana 15 de gestación53. Outcome of pregnancies complicated by ruptured membranes after genetic amniocentesis. Effect of Maintenance Therapy with Isoxsuprine in the Prevention of Preterm Labor: Randomized controlled trial. Unstudied infants: outcomes of moderately premature infants in the neonatal intensive care unit. Liggins GC, Howie RN. El compendio de guías de práctica clínica y de procedimientos, las mismas que han sido elaboradas con la alta experiencia de los profesionales en Ginecología y Obstetricia que … Transplacental amniocentesis: is it really a higher-risk procedure?. En los casos de alto riesgo, es potestad de la gestante decidir si desea o no realizarse una técnica invasiva para el diagnóstico. No obstante, si la paciente no ha sido sometida previamente a dicho programa de cribado, la identificación de estos marcadores del ii trimestre sí puede aconsejar la realización de una técnica invasiva. En gestantes asintomáticas con antecedente de PPT espontáneo, recomendamos indicar progesterona vaginal micronizada (200 mg, una vez al día [durante la noche] desde el inicio del segundo trimestre en adelante o por lo menos hasta la semana 34). Del mismo modo, la relación existente entre la edad materna y la presencia de alguna de estas anomalías cromosómicas, para las que no disponemos de programas de cribado como los anteriormente citados, puede hacer recomendable ofrecer estudio invasivo a aquellas gestantes ≥ 40 años, pues a partir de esta edad la probabilidad de que el feto tenga alguna anomalía cromosómica es comparable o superior al riesgo de pérdida fetal por la prueba invasiva38-41. 1985;11(3):349-55. Zachary, L.D. Recomendación 1:Para el manejo de RN PT con SDR, recomendamos brindar terapia con presión positiva continua en vía aérea desde sala de partos. La edad gestacional de toda gestación múltiple se establecerá sobre la base de la longitud céfalo-nalga superior, ya que en el i trimestre se considera posible una restricción precoz del crecimiento fetal, pero no una macrosomía. Recomendación 1:En gestantes con síntomas de labor de PPT (contracciones uterinas) y membranas intactas, recomendamos realizar ecografía transvaginal para medir la longitud cervical. Para ello, se debe combinar la evaluación clínica con proteína C reactiva, leucocitos y medición de latidos fetales con cardiotocografía. Randomised controlled trial of genetic amniocentesis in 4606 low-risk women. Overview of surfactant replacement trials. Permite estudios citogenéticos, moleculares y bioquímicos52. A qualitative study of predelivery counselling for extreme prematurity. Dodd JM, Jones L, Flenady V, Cincotta R, Crowther CA. A first trimester trisomy 13/trisomy 18 risk algorithm combining fetal nuchal translucency thickness, maternal serum free beta-hCG and PAPP-A. 2009;22(8):633-5. The U S National Institute of Child Health and Human Development Chorionic-Villus Sampling and Amniocentesis Study Group. Risk factors for perinatal human immunodeficiency virus transmission in patients receiving zidovudine prophylaxis. El rendimiento del resto de los programas, incluida la ecografía genética, no es lo suficientemente elevado como para depositar en ellos la decisión final de recomendar o no una técnica invasiva. Guía de práctica clínica Objetivo: uniformar los criterios para la atención prenatal sistematizada de adolescentes embarazadas, a partir de la identificación … Fetal blood sampling-indication-related losses. Malone, J.A. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Shaffer, R. Davis, M.E. Advanced maternal age-how old is too old?. A.S. American Journal of Obstetrics & Gynecology. Iranian journal of reproductive medicine. Palomaki, L.M. Es conveniente que, según su población y el método analítico empleado, cada laboratorio de cribado calcule y actualice periódicamente los cálculos de los múltiplos de la mediana (MoM) de los distintos marcadores, a partir de un mínimo de 100 muestras para cada semana de gestación en las que se realice el cribado. La misma técnica debe ser utilizada para la valoración de la TN en gestaciones múltiples, aunque generalmente su realización es más compleja9. Guía de Práctica Clínica Control prenatal con enfoque de riesgo. Si el método de cribado es el combinado del i trimestre, no se han de tomar decisiones sobre la base de la TN de manera exclusiva, sino sobre la base de la combinación de la TN con el resto de la información, clínica y bioquímica. En gestantes con RPM pretérmino recomendamos no usar la combinación de amoxicilina – ácido clavulánico. La infección aguda después de una BC es rara, menor del 0,5%65. Factores de riesgo intragestacionales: sospecha de la existencia de una cromosomopatía fetal a partir de la aplicación de un programa de cribado prenatal de alteraciones cromosómicas fetales. Evaluation of chorionic villus sampling safety: WHO/PAHO consultation on CVS. ACOG Practice Bulletin No. [Prophylactic antibiotics in premature rupture of the membranes]. T. Tongsong, C. Wanapirak, P. Sirivatanapa, W. Piyamongkol, S. Sirichotiyakul, A. Yampochai. Asimismo, es recomendable que la ecografía del i trimestre incluya una primera valoración morfológica básica del embrión que incluya cabeza, tronco y extremidades, a pesar de que la ecografía de las 20 semanas siga siendo la ecografía básica para el cribado de las anomalías morfológicas fetales. El tiempo de exploración asignado en la programación deberá ser de alrededor de 15 min. Integrated first- and second-trimester Down syndrome screening test among unaffected IVF pregnancies. Es el método más utilizado para la obtención de sangre fetal. Published with the permission of the Spanish Society of Gynaecology and Obstetrics (SEGO) (www.sego.es) (June 2012). First report. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Obstetrics and gynecology. 2009;113(3):585-94. First-trimester free beta (hCG) screening for Down syndrome. Obstetrics & Gynecology. Buchanan, F. Muller. Noninvasive Respiratory Support. US: Ultrasonografía. En estos casos, basta con demorar la punción 2 o 3 semanas para que sea técnicamente posible su realización. La adolescente embarazada y su hijo - 3. Hirtz DG, Weiner SJ, Bulas D, DiPietro M, Seibert J, Rouse DJ, et al. Feldman, J.F. Mención especial merece el cribado del i trimestre en las gestaciones gemelares. In Grudzinskas JG, Ward RHT, eds. 2012;206(2):124. e1-. Kitmirides, S.A. Mesogitis, A.J. Aquí se incluyen las trisomías de los pares 21, 18 y 13. Guía de Práctica Clínica y de Procedimientos para la atención del aborto terapéutico - Informes y publicaciones - Instituto Nacional Materno Perinatal - Gobierno del Perú. Guía de Práctica Clínica parala prevención, diagnóstico y tratamiento de la sepsis neonatal - Versión extensa – pág. A pesar de que las muestras obtenidas en las BC son una mezcla de vellosidades coriales y decidua materna, la contaminación materna es poco frecuente y solo ocurre en el cultivo largo, ya que las células maternas pueden mostrar solo mitosis generadas en cultivo. El software utilizado por el laboratorio debe introducir factores de corrección para distintas variables que afectan a los niveles de los marcadores (peso materno, grupo racial o étnico, consumo de tabaco, diabetes dependiente de la insulina, gestación gemelar, etc. Bulletin of the World Health Organization. 2014;172:1-6. Flenady V, Hawley G, Stock OM, Kenyon S, Badawi N. Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour with intact membranes. 2014;14:183. Ho JJ, Subramaniam P, Henderson-Smart DJ, Davis PG. L.G. Palomaki, J.E. e18. J.C. Hobbins, D.C. Lezotte, W.H. Little, S.M. Es importante recordar en estos casos la relación existente entre niveles elevados de AFP en el suero materno y los defectos del tubo neural fetal. G.G. American journal of perinatology. Rojas JA, Gonzales GF, Olavide JR, Pacora P ... Tiene como objetivo difundir la … Early invasive diagnostic techniques in pregnant women who are infected with the HIV: a multicenter case series. Randomised trial to assess safety and fetal outcome of early and midtrimester amniocentesis. Los centros en los que se realicen estas técnicas deberían disponer de un sistema operativo fiable de monitorización y registro de datos. La bradicardia es también frecuente y puede llegar a ser inferior a 50 lpm. First trimester prenatal diagnosis of metabolic diseases: a survey in countries from the European community. En gestantes con RPM pretérmino recomendamos administrar antibióticos. Greve. Parto pretérmino. BPC 2:Posicionar al RN a la altura de o por debajo de la placenta antes de clampar el cordón. El diagnóstico prenatal tiene como finalidad diagnosticar con la mayor precocidad posible un defecto congénito o bien establecer la ausencia del mismo, ya que la confirmación de la normalidad contribuye a reducir la ansiedad materna durante el resto de la gestación. También debería realizarse una revaloración exhaustiva de la anatomía fetal a las 20 semanas, con eventual medición del grosor nucal10-12. control prenatal en adolescentes. Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W. Broad-spectrum antibiotics for spontaneous preterm labour: the ORACLE II randomised trial. GPC ISBN: ... resultados perinatales, y los derechos que tiene dentro del IMSS durante su atención … Rhoads, L.G. No obstante, la tasa de pérdidas fetales es algo superior a la punción del cordón y por ello es de segunda elección106. 2007;12(4):311-7. BPC 2:En mujeres que están recibiendo sulfato de magnesio, monitorizar signos clínicos de toxicidad de magnesio por lo menos cada 4 horas, incluyendo reflejos profundos (ej. Su tasa de detección se sitúa alrededor del 60%, con una tasa de falsos positivos del 5%31 (NE = IIa-B). The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses. Farmacia Institucional DIGEMID. Br J Obstet Gynaecol, 101 (1994), pp. Tras retirar la aguja del cordón, monitorizar el lugar de punción hasta constatar el cese sangrado, Es recomendable mantener reposo relativo las primeras 24 h, En todas las pacientes Rh (–) con test de Coombs indirecto negativo (NE = Ia-A), Puede realizarse desde etapas muy tempranas del embarazo. Otros potenciales factores de riesgo preconcepcionales, como el aborto de repetición, pueden considerarse indicación de estudio invasivo cuando el estudio del material abortivo y/o de los padres muestre la existencia de una anomalía cromosómica. D.E. (Recomendación condicional a favor, certeza baja de la evidencia). Ong, K.H. Fetal soft markers in obstetric ultrasound. 15-21 (2003-2009) se publicaron bajo el titulo Progresos en Diagnostico y Tratamiento Prenatal (ISSN: 1130-0523). Continuous distending pressure for respiratory distress syndrome in preterm infants. Inicio. Para la realización de técnicas invasivas en diagnóstico prenatal son de crucial importancia los siguientes puntos: El operador debe adquirir los conocimientos necesarios y recibir el entrenamiento adecuado en el ámbito de instituciones avaladas por su trayectoria y casuística. Triploidy identified through second-trimester serum screening. 2016. Versión … D. Towner, R.J. Currier, F.W. Golbus, D.H. Ledbetter. K. Bianco, A.B. C.W. La adolescente embarazada y su hijo - 2. Los mosaicismos encontrados al analizar tejido mesenquimal cultivado de las BC tienen más probabilidades de ser un mosaicismo verdadero en el feto. Procedure-related complications of amniocentesis and chorionic villous sampling: a systematic review. Abstract. Respiratory support in preterm infants at birth. Recomendación 1:En gestantes en labor de PPT con membranas intactas sin signos clínicos de infección, recomendamos no administrar antibióticos de manera rutinaria. Así, por ejemplo, destaca la relación existente entre el higroma quístico y la monosomía XO, o entre el retraso del crecimiento precoz y la triploidía. Report of National Institute of Child Health and Human Development Workshop on Chorionic Villus Sampling and Limb and Other Defects. Gestación múltiple: se precisa un operador experto que evalúe correctamente la variedad y localización de las placas coriales, y asegure que toma muestras individuales de cada una. Considerar que la mujer (y su familia) pueden estar especialmente ansiosos. C.G. Asia-Oceania journal of obstetrics and gynaecology. Davis, J. Owen. Antsaklis. 2014;164(2):271-5.e1. Por último, el sangrado pospunción tiene lugar en la cavidad abdominal del feto y el peritoneo puede reabsorber esta sangre, evitando la anemización fetal tras hemorragias cuantiosas. Influence of operator caseload on sampling efficiency. A.B. BPC 1:Posteriormente, la terapia con oxígeno se guiará según objetivo de saturación usando un oximetro de pulso. The Iowa premature breech trial. First and second trimester antenatal screening for Down's syndrome: the results of the Serum. K. Kleinhaus, M. Perrin, Y. Friedlander, O. Paltiel, D. Malaspina, S. Harlap. Por ello, las técnicas invasivas en gestaciones múltiples deberían quedar reservadas para aquellos especialistas dispuestos a asumir los resultados del estudio, es decir, que estén preparados y dispuestos a hacer una terminación fetal selectiva cuando el resultado del estudio es desfavorable. De ahí la necesidad de establecer criterios para efectuar una selección de la «población de riesgo». La información sobre las técnicas actuales de diagnóstico prenatal debe incluir sus indicaciones y sus riesgos específicos, así como sus posibles alternativas, y debe realizarse en la primera visita de la gestación. 533-562, Copyright © 2012. Turitz AL, Too GT, Gyamfi-Bannerman C. Proximity of magnesium exposure to delivery and neonatal outcomes. Practice Bulletin No. Risk of midtrimester amniocentesis; assessment in 3000 pregnancies. N.J. Sebire, R.J. Snijders, K. Hughes, W. Sepulveda, K.H. En estos casos, la cardiocentesis puede ser una alternativa válida, siendo preferible puncionar el ventrículo derecho. Gelineau, M. Bernard, C. Brochet. Journal of perinatal medicine. Recomendación 1:Si la madre y el RN PT están estables, recomendarnos esperar por lo menos 30 segundos, pero no más de 3 minutos, antes de clampar el cordón. Nuchal translucency and other first-trimester sonographic markers of chromosomal abnormalities. En la AP con frecuencia hay que atravesar el espacio celómico, con el amnios y el corion aún no fusionados, lo que dificulta la llegada a la cavidad amniótica; la punta de la aguja rechaza el amnios sin perforarlo. Martin, Y. Verlinsky, E. Pergament, L. Jackson, T. Yang-Feng. MacGregor, J.S. The Journal of reproductive medicine. Romero R, Nicolaides K, Conde‐Agudelo A, O’Brien JM, Cetingoz E, Da Fonseca E, et al. Por el contrario, si el riesgo es menor, se ofrecerá a la gestante el seguimiento ecográfico habitual y no se recomendará la realización de ninguna prueba invasiva. Fetal loss rate after chorionic villus sampling and amniocentesis: an 11-year national registry study. Tratamiento Merece aparte la mención de las pacientes Rh 7.1. Brown JV, Moe-Byrne T, Harden M, McGuire W. Lower versus higher oxygen concentration for delivery room stabilisation of preterm neonates: systematic review. 1972;50(4):515-25. Stamilio, D.B. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. Obstetrics and gynecology. Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in singleton pregnancy. Mantener la práctica continuada en los distintos procedimientos. Social support and pregnancy outcome. Elimian A, Goodman J, Escobedo M, Nightingale L, Knudtson E, Williams M. Immediate compared with delayed cord clamping in the preterm neonate: a randomized controlled trial. Urine and Ultrasound Screening Study (SURUSS). Obstetrics & Gynecology. The Cochrane database of systematic reviews. Los mecanismos de transmisión responden a su carácter recesivo, dominante, autosómico o ligado a los cromosomas sexuales. Brizot, F. Patel, R. Snijders. BCP 1:Los bloqueadores de canales de calcio (nifedipino) son los agentes tocolíticos de primera elección. La conclusión razonable sería que la BC, tanto BC-TA como BC-TC, y la AC son técnicas igualmente seguras y sus pérdidas fetales son similares50,61-64, siempre y cuando estén realizadas por personal experimentado54 (grado de recomendación B). En algunos casos, una vez extraída la primera muestra, puede atravesarse la membrana intergemelar y penetrar en el otro saco, con lo que se obtienen las 2 muestras con una sola punción. Los factores que afectan al valor atribuido al riesgo «a priori» son: la edad materna, la edad gestacional, la gestación previa afectada y la edad de la donante de ovocitos en las técnicas de reproducción asistida15-17. (Recomendación fuerte a favor, certeza muy baja de la evidencia), Recomendación 2:En gestantes asintomáticas con cérvix corto identificado en ecografía transvaginal sugerimos progesterona vaginal micronizada (200 mg, una vez al día [durante la noche] desde el inicio del segundo trimestre en adelante o por lo menos hasta la semana 34). Nyberg. No hay diferencias significativas en el volumen de muestra entre la BC-TA y la BC-TC, ∼ 100% en manos expertas. Maternal serum- integrated screening for trisomy 18 using both first- and second-trimester markers. Sahota, T.Y. T. Huang, E. Alberman, N. Wald, A.M. Summers. Cuando se decida administrar corticoides prenatales, recomendamos brindar un ciclo de dexametasona intramuscular (IM) (6mg cada 12 horas hasta completar 4 dosis) o de betametasona IM (12mg cada 24 horas hasta completar 2 dosis). Advanced maternal age and adverse perinatal outcome. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. R.J. Snijders, E.A. CD003252. Simpson. The influence of maternal insulin-dependent diabetes on fetal nuchal translucency thickness and first-trimester maternal serum biochemical markers of aneuploidy. Flenady VJ, Woodgate PG. Caughey, M. Kuppermann, M.E. Ranjit T, Nesargi S, Rao PN, Sahoo JP, Ashok C, Chandrakala BS, et al. Centers for Disease Control and Prevention. 1999;19:97-9. New England Journal of Medicine. Higgins JP, Altman DG, Gøtzsche PC, Jüni P, Moher D, Oxman AD, et al. Risk factors predisposing to fetal loss following a second trimester amniocentesis. Ginecoobstetra con especialidad en Medicina perinatal, certifica- do por el Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia, adscri- to al Departamento de Obstetricia, Instituto Nacional de Perinato- logía Isidro Espinosa de los Reyes. Alejandro Rosas Balan D.K. Oakley A, Rajan L, Grant A. The Cochrane database of systematic reviews. de gestación10-15% del volumen total de LA, 2-4 cc. Hypothermia and early neonatal mortality in preterm infants. El mejor marcador ecográfico de las aneuploidías fetales más comunes, y en especial del síndrome de Down, es, sin duda, la translucencia nucal (TN), o grosor de la zona econegativa de la nuca del feto4. Si la mujer tiene o desarrolla signos de toxicidad por sulfato de magnesio, monitorizar más frecuentemente la toxicidad y considerar reducir su dosis. Para la estabilización inmediata del RN de 35 semanas de gestación o menos, recomendamos usar terapia con oxígeno entre 21% – 30% (o aire, si no se puede mezclar oxígeno). 2008;371(9607):164-75. En este sentido, para evitar el sesgo que se introduce al comparar las técnicas que se realizan a diferente edad gestacional, es importante el reclutamiento de las pacientes de cada grupo en un momento de la gestación previo al de la realización de la BC para después comparar la tasa total de pérdidas en cada grupo, incluyendo tanto las espontáneas como las inducidas por la técnica y por un resultado citogenético desfavorable. INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL Guía de Práctica Clínica para la prevención y manejo de Preeclampsia y Eclampsia - Versión extensa - . Perú 2008; 1: 33-39. E. Mungen, L. Tutuncu, M. Muhcu, Y.K. Aunque teóricamente podría producirse una lesión fetal directa con la aguja durante una amniocentesis, su realización bajo control ecográfico continuo hace que esta posibilidad sea absolutamente excepcional, existiendo solo algunos casos aislados descritos70. Recomendación 1:En mujeres con 24+0 a 29+6 semanas de gestación en labor de PPT establecido o PPT planificado en las siguientes 24 horas, recomendamos brindar sulfato de magnesio endovenoso. Las Guías de Práctica Clínica son la piedra angular del manejo de una paciente obstétrica. 1998;18(1):33-6. K. Spencer, V. Heath, A. El-Sheikhah, C.Y. Pregnancy outcome following genetic amniocentesis at 11-14 versus 16-19 weeks’ gestation. Así se han realizado amplios estudios prospectivos donde no se han encontrado diferencias significativas en las pérdidas tras la BC y la AC, situándose en ambos casos en una pérdida fetal cada 100-150 procedimientos (NE = Ib-A). Palacio M, Cobo T, Antolín E, Ramirez M, Cabrera F, Mozo de Rosales F, et al. D. Wright, I. Bradbury, P. Benn, H. Cuckle, K. Ritchie. 2013(12):Cd001058. Colon I, Berletti M, Garabedian MJ, Wilcox N, Williams K, El-Sayed YY, et al. ej., a través de un examen morfológico fetal precoz). Van den Hof, R.D. de la Cruz, R.J. Desnick, M.S. Para evitar esta dificultad, denominada «efecto de tienda de campaña», es recomendable un golpe seco que suele facilitar la perforación del amnios. 1053-1063. A new antibiotic regimen treats and prevents intra-amniotic inflammation/infection in patients with preterm PROM. Documento técnico: Metodología para la de documento técnico elaboración guías de practica clínica. Principales aspectos técnicos de la biopsia corial y de la amniocentesis. Cuando sea posible, brindar la oportunidad de visitar la unidad de cuidados neonatales. 2011;16(10):638-42. Documentar la variabilidad en la práctica clínica, analizar … Enfermedades multifactoriales, en las que hay participación combinada de factores genéticos y ambientales. R.G. The New England journal of medicine. Es importante recordar que las gestaciones con una TN > al percentil 99 o superior a 3,5mm que presenten un cariotipo normal son susceptibles de la realización de una ecografía morfológica precoz que incluya una valoración cardíaca. Inhibin A and non-Down syndrome aneuploidy. Publicado con la autorización de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) (www.sego.es) (junio 2012). El cálculo del riesgo del cribado combinado del i trimestre se establece teniendo en cuenta los valores obtenidos en la determinación de los marcadores bioquímicos y el valor de la TN obtenida por ecografía. 2016;29(17):2727-37. Van Lith, G.J. El grupo de riesgo para las malformaciones congénitas lo constituyen el 100% de las mujeres embarazadas, dado el carácter primordialmente esporádico de dichas malformaciones. 2012;207(2):117.e1-8. 2015;213(3):424.e1-5. (Recomendación fuerte en contra, certeza moderada de la evidencia). 173, March 2006. Cribado bioquímico del ii trimestre mediante el test cuádruple: se basa en la cuantificación de 4 marcadores bioquímicos (AFP, fß-HCG, uE3 e inhibina A), sin tener en cuenta ningún marcador ecográfico. 2015;13(6):355-60. Fetal fibronectin as a short-term predictor of preterm birth in symptomatic patients: a meta-analysis. PLoS One. Going from evidence to recommendations: the significance and presentation of recommendations. Seminars in fetal & neonatal medicine. Estos protocolos no deben interpretarse de forma rígida ni excluyente, sino que deben servir de guía para la atención individualizada a las pacientes. Paediatrics & child health. Recomendación 1:En mujeres que tienen una edad gestacional confiable de 24+0 a 33+6 semanas, en quienes el PPT es considerado inminente y no haya evidencia clínica de infección, recomendamos brindar corticoides prenatales. 2010;182(18):E839-E42. 2013. Por el contrario, en las gestantes con VIH que no reciben tratamiento antirretroviral la AC sí aumenta el riesgo de transmisión vertical al feto93, cosa que no sucede cuando la paciente sí recibe dicha terapia69 y la carga viral es baja103 En cualquier caso, y como se decía para la BC, en estas pacientes es recomendable extraer la máxima información posible de los métodos no invasivos antes de indicar la realización y elección de una técnica invasiva, cuyas ventajas y riesgos habrán de ser detenidamente discutidos con la pareja. Cytogenetic results of chorionic villus sampling: high success rate and diagnostic accuracy in the United States collaborative study. Oatley HK, Blencowe H, Lawn JE. Infant morbidity following amniocentesis and chorionic villus sampling for prenatal karyotyping. Su conocimiento ha permitido explicar algunos casos de pérdidas fetales y del retraso del crecimiento intrauterino. 279-288. (Recomendación fuerte en contra, certeza moderada de la evidencia), Recomendación 2:En gestantes con RPM pretérmino recomendamos administrar antibióticos. G.E. Brendha Ríos Castillo Dra. Una complicación grave pero poco frecuente es la trombosis del vaso puncionado que, al igual que los hematomas acumulados en la gelatina de Wharton, puede comprometer la circulación de los vasos funiculares. Suresh GK, Soll RF. Outcome of vaginal progesterone as a tocolytic agent: randomized clinical trial. La tasa de malformaciones en fetos sometidos a una amniocentesis es similar a la de la población general. control prenatal guía de práctica clínica gpc actualización 2017 ontrol renatal con atención centrada en la paciente evidencias recomendaciones catálogo maestro. Anomalías cromosómicas, reconocibles en alrededor del 0,5-0,7% de los fetos y responsables del 12-14% de los defectos congénitos. 512-518. Por otra parte, los mosaicismos que afectan a los cromosomas 13, 18 y 21 se confirman en el 19% de los casos, mientras que los que afectan a cromosomas cuyas alteraciones son más raras se confirman solo en el 3%. ORACLE Collaborative Group. Obstetrics and gynecology. 2015;82(1):29-34. de Almeida MF, Guinsburg R, Sancho GA, Rosa IR, Lamy ZC, Martinez FE, et al. Ultrasound Obstet Gynecol, 10 (1997), pp. K.H. Whiting PF, Rutjes AW, Westwood ME, Mallett S, Deeks JJ, Reitsma JB, et al. A randomized comparison of transcervical and transabdominal chorionic villus sampling. 2001;357(9261):989-94. Joint SOGC-CFAS Guideline, No. El grupo de alto riesgo de presentar cromosomopatías está constituido por aquellas gestantes que tengan: Factores de riesgo preconcepcionales: hijo previo con cromosomopatía documentada, progenitor portador de una anomalía cromosómica (translocaciones equilibradas, translocaciones pericéntricas, fragilidad cromosómica, inversiones, etc. Otsuki K, Nakai A, Matsuda Y, Shinozuka N, Kawabata I, Makino Y, et al. Blencowe H, Cousens S, Oestergaard MZ, Chou D, Moller A-B, Narwal R, et al. 2016;123(11):1753-60. Persutte, G.R. (GPC) basada en evidencias, mediante un proceso de adaptación, a cargo de un equipo de metodólogos y médicos neonatólogos … Palacio M, Kuhnert M, Berger R, Larios CL, Marcellin L. Meta-analysis of studies on biochemical marker tests for the diagnosis of premature rupture of membranes: comparison of performance indexes. Una vez introducida toda la información, el programa establece un índice de riesgo para trisomía 21. 2013;33(10):763-7. Maternal serum beta-HCG and alpha-fetoprotein concentrations in singleton pregnancies following assisted reproduction. (Recomendación fuerte a favor, certeza muy baja de la evidencia), Recomendación 2:Si la longitud cervical es menor a 15mm, recomendamos seguir el protocolo de PPT. Saccone G, Berghella V. Antibiotic prophylaxis for term or near-term premature rupture of membranes: metaanalysis of randomized trials. U. Nicolini, K.H. Lancet (London, England). Cochrane Database Syst Rev, (2003), pp. Lau, W.L. Rapid aneuploidy testing (knowing less) versus traditional karyotyping (knowing more) for advanced maternal age: what would be missed, who should decide?. Mid-trimester preterm premature rupture of membranes (PPROM): etiology, diagnosis, classification, international recommendations of treatment options and outcome. Zlatnik FJ. El ecógrafo utilizado deberá ser de gama medio-alta y deberá disponer de «cine-loop» para poder recuperar imágenes previas y poder tomar las medidas con precisión. 1). En la actualidad se recomienda utilizar nuevos métodos de cribado que calculen el riesgo de síndrome de Down teniendo en cuenta no solo la edad de la gestante, sino también las características fenotípicas ecográficas del feto (marcadores ecográficos) y los marcadores bioquímicos de cromosomopatía en sangre materna. 592-636. Su cálculo se realiza mediante unas fórmulas matemáticas que combinan los valores de los distintos marcadores. Liao, H. Skentou, S. Cicero, K.H. QUADAS-2: a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies. 2011;343:d5928. The Cochrane database of systematic reviews. M. Millaire, E. Bujold, A.M. Morency, R.J. Gauthier. FUM: … Miscarriage risk from amniocentesis performed for abnormal serum screening. Mesiano S, Weatherborn M. Rationale for Current and Future Progestin-Based Therapies to Prevent Preterm Birth. D.N. La ampliación de la imagen debe ser suficiente para que en la pantalla se visualicen la cabeza y el tórax del embrión. En este mismo estudio se observó que la AP realizada en la semana 14 aumenta el riesgo de complicaciones respiratorias en el recién nacido (RR = 1,21; IC del 95%, 1,06-1,39), probablemente por interferir en el crecimiento y/o el desarrollo pulmonar98. A. Tabor, M. Madsen, E. Obel, J. Philip, J. K. Spencer, A.W. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Sin embargo, esta cifra procede de un estudio realizado en una etapa anterior al uso de la ecografía de alta resolución y, por tanto, debería ser revisada. The Journal of pediatrics. No obstante, con la AC también cabe la posibilidad de encontrar resultados falsos positivos y falsos negativos. 2014;124(6):1075-9. (Recoge los niveles de evidencia científica Ia y Ib), Existe moderada evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación (Recoge los niveles de evidencia científica IIa, IIb y III), La recomendación se basa en la opinión de expertos o en un panel de consenso. En el ámbito de la detección de las cromosomopatías fetales, la trisomía 21 o síndrome de Down ha sido uno de los objetivos prioritarios por tratarse de la aneuploidía más frecuente en recién nacidos vivos y la causa más frecuente de retardo mental severo. Cost-benefit analysis of prenatal diagnosis for Down syndrome using the British or the American approach. 2007;357(5):477-87. Ramin, B.S. Scholl. (Recomendación condicional a favor, certeza moderada de la evidencia), Recomendación 4:En gestantes con RPM pretérmino recomendamos no usar la combinación de amoxicilina – ácido clavulánico. Lactancia materna. En caso de TN aumentada con cariotipo normal en una gestación monocorial, debe pensarse en un signo precoz de transfusión feto-fetal (TFF) y la gestación debe ser controlada exhaustivamente en busca de signos de TFF severa9,37. Journal de gynecologie, obstetrique et biologie de la reproduction. SIP: Sistema Informático Perinatal. Cunningham, L.C. American journal of perinatology. Complications of third-trimester amniocentesis using continuous ultrasound guidance. Pregnancy outcomes after assisted reproductive technology. Guía de práctica clínica. First-trimester or second-trimester screening, or both, for Down's syndrome. SJR usa un algoritmo similar al page rank de Google; es una medida cuantitativa y cualitativa al impacto de una publicación. Recommendations of the 32nd Study Group of the College of Obstetricians and Gynecologist. Son marcadores bioquímicos del ii trimestre: Alfafetoproteína (AFP), disminuida en la trisomía 21. Am J Obstet Gynecol, 184 (2001), pp. The unanticipated breech presentation in labor. Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, Tabor A, O’brien JM, Cetingoz E, et al. Follow-up and pregnancy outcome after a diagnosis of mosaicism in CVS. 999-1003. Principales aspectos técnicos de la biopsia corial y de la amniocentesis, Tabla 4. En cumplimiento de este rol, presentamos el compendio de guías de práctica clínica y de procedimientos, las mismas que han sido elaboradas con la alta … (Condicional en contra, certeza muy baja de la evidencia), Recomendación 3:Cuando se decida administrar corticoides prenatales, recomendamos brindar un ciclo de dexametasona intramuscular (IM) (6mg cada 12 horas hasta completar 4 dosis) o de betametasona IM (12mg cada 24 horas hasta completar 2 dosis). En gestantes con síntomas de labor de PPT (contracciones uterinas) y membranas intactas, recomendamos realizar ecografía transvaginal para medir la longitud cervical. Barth Jr.. Sequential and contingent prenatal screening for Down syndrome. Cummings JJ, Polin RA. Randomized trial of ultrasound‐indicated cerclage in singleton women without lower genital tract inflammation. Si el riesgo es ≥ 1/250-1/300 se considerará que la gestación es de riesgo elevado y se ofrecerá a la gestante la posibilidad de realizar una técnica invasiva para el diagnóstico de síndrome de Down. Guideline No. La ausencia de marcadores ecográficos, a su vez, reduce en un 0,4 el riesgo de trisomía 21. Absence of maternal contamination of chorionic villi used for fetal-gene analysis. Consiste en la extracción de una muestra de trofoblasto por vía transcervical (BC-TC) o transabdominal (BC-TA). Obstetrics and gynecology. Macri, K. Spencer, D. Aitken, K. Garver, P.D. 387-390. 2017;30(20):2387-94. Este cociente (likelihood ratio) nos informará sobre la probabilidad de que se trate de una gestación afectada más que de una no afectada. Ethnicity and the need for correction of biochemical and ultrasound markers of chromosomal anomalies in the first trimester: a study of Oriental. 1984;29(10):736-40. BPC 3:Si los resultados de la evaluación clínica o cualquiera de las pruebas no son consistentes entre ellos, se deberá observar a la paciente y considerar repetir las pruebas. The lancet. Solamente es preciso recurrir a otra técnica invasiva en el 1% de las BC, bien por contaminación materna, por fracaso del cultivo o por tener resultados citogenéticos ambiguos. 12. 2009(4):Cd006614. DeVore, B.R. Young E, Tsai E, O’Riordan A. The journal of obstetrics and gynaecology research. Si la madre y el RN PT están estables, recomendarnos esperar por lo menos 30 segundos, pero no más de 3 minutos, antes de clampar el cordón. También se ha constatado la relación inversa existente entre el número de procedimientos realizados en un centro y la tasa de pérdidas fetales50. Journal of clinical epidemiology. Asociación Española de Pediatría | Asociación Española de Pediatría Puede realizarse en un solo tiempo (valoración ecográfica y bioquímica el mismo día) o en 2 tiempos (determinación bioquímica entre las 8-13 semanas y ecografía entre las 11 + 0 y la 13 + 6). Cabe destacar que la ectasia piélica y el foco hiperecogénico intracardíaco presentan una likelihood ratio de 1 y que, por tanto, no modifican el riesgo previo de trisomía 21. 2006;91(4):F238-F44. Es importante destacar que la curva de aprendizaje para realizar una BC con el menor riesgo es significativa (esta curva parece estabilizarse a partir de los 175 procedimientos)49, especialmente para la BC-TC y, por ello, los riesgos de estas técnicas, BC y AC, solo se igualan en centros con experiencia44,47. El principal riesgo es la pérdida de la gestación. V. Maiques, A. Garcia-Tejedor, A. Perales, J. Córdoba, R.J. Esteban. Su tasa de detección es superior al 75%, con una tasa de falsos positivos menor del 3%34 (NE = IIa-B). (Recomendación fuerte a favor, certeza moderada de la evidencia), Recomendación 2:En mujeres que serán sometidas a parto abdominal en gestaciones pretérmino tardías (34+0 a 36+6 semanas), sugerimos no brindar corticoides prenatales. The Cochrane database of systematic reviews. Kalousek, S. Langlois, I. Barrett, I. Yam, D.R. Luthy. Amniocentesis and chorionic villus sampling for prenatal diagnosis. (Recomendación fuerte a favor, certeza muy baja de la evidencia). The worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of maternal mortality and morbidity. • Copia de historia clínica perinatal (SIP 2000), epicrisis y formato de referencia. • Coordinación previa para el traslado con el responsable del servicio a donde se realizar� la referencia. Es imprescindible la comunicación entre los tres elementos que intervienen en el transporte: el remitente, el transportador y el receptor. Am J Obstet Gynecol, 185 (2001), pp. La tasa de mosaicismos es menor que para la BC y se sitúa alrededor del 0,25%, pero la mayoría (70%) se confirma en el feto65. Nuchal translucency and first trimester biochemical markers for Down syndrome screening: a cost-effectiveness analysis. ), edad materna ≥ 40 años. En cualquier caso, cuando se diagnostique un mosaicismo tras el análisis del material cultivado, debe ofrecerse una AC que, en la mayoría de los casos, informará del cariotipo real del feto. Lee J, Romero R, Kim SM, Chaemsaithong P, Yoon BH. Ventajas: las más importantes aparecen reflejadas en la tabla 4. Althabe F, Belizan JM, McClure EM, Hemingway-Foday J, Berrueta M, Mazzoni A, et al. En todos los casos, es esencial la adecuada datación ecográfica de la gestación puesto que ello influye de modo sustancial en la valoración de los marcadores bioquímicos. En una reciente revisión sistemática, que también enfatiza estas dificultades y que incluye artículos publicados mayoritariamente en la última década, se observa que la AC se acompaña de una tasa de pérdidas en los primeros 14 días post-AC del 0,6% (IC del 95%, 0,5-0,7), que asciende hasta el 0,9% (IC del 95%, 0,6-1,3) si se incluyen las pérdidas hasta la semana 24 y hasta el 1,9% (IC del 95%, 1,4-2,5), si se incluyen todas las pérdidas fetales61. Neveux, G.J. 2010;88:31-8. Espinosa de los Reyes y Sánchez” Guía de Práctica Clínica Dra. Lagrandeur, D.G. Wells G, Shea B, O’connell D, Peterson J, Welch V, Losos M, et al. (Recoge el nivel de evidencia IV), Obligatorio: debe constar: indicación del estudio y qué información se espera que proporcione, cómo, cuándo y por quién será realizada la técnica invasiva, tasas local y global de complicaciones de la misma, tasas de precisión diagnóstica del laboratorio y de fallos del cultivo, tiempo necesario para llegar al diagnóstico, forma de comunicar los resultados y qué signos o síntomas deben alertar a la paciente tras la prueba para buscar atención médica. Por ello, resulta esencial establecer la corionicidad de la gestación, algo que puede conseguirse con una fiabilidad próxima al 100% cuando se realiza antes de la semana 14105. First-trimester screening for trisomy 21 in singleton pregnancies achieved by assisted reproduction. 2013;208(1):42. e1-. Need for urgent delivery after third-trimester amniocentesis. Leeth, S.N. K. Spencer, S. Cicero, A. Atzei, C. Otigbah, K.H. A.O. The Cochrane database of systematic reviews. Pregnancy outcome following second-trimester amniocentesis: a case-control study. Informar sobre cómo la gestante puede establecer su posición sobre la resucitación del RN. Applied Nursing Research. Guías de práctica clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio: introducción y … BPC 1:En gestantes con RPM pretérmino, en quienes el médico tratante tenga sospecha bacteriológica que justifique añadir ampicilina, brindar combinación de ampicilina y eritromicina por lo menos durante dos días, seguido por amoxicilina y eritromicina oral. Alavi A, Rajaee M, Amirian M, Mahboobi H, Jahanshahi KA, Faghihi A. Consulte los artículos y contenidos publicados en este medio, además de los e-sumarios de las revistas científicas en el mismo momento de publicación, Esté informado en todo momento gracias a las alertas y novedades, Acceda a promociones exclusivas en suscripciones, lanzamientos y cursos acreditados, >>Lea la nota informativa de la Junta Directiva<<. 2012(8):Cd003248. Se desarrolló una guía de práctica clínica Métodos. Si tienes comentarios sobre el contenido de las guías de práctica clínica, puedes comunicarte con IETSI-EsSalud enviando un correo a ietsi.gpc@gmail.com, Si has encontrado un error en esta página web o tienes alguna sugerencia para su mejora, puedes comunicarte con EviSalud enviando un correo a evisalud@gmail.com. En gestantes con RPM pretérmino sugerimos usar eritromicina como antibiótico de elección, a dosis de 250 mg vía oral cuatro veces por día, por diez días. Beck S, Wojdyla D, Say L, Betran AP, Merialdi M, Requejo JH, et al. ), por lo que tales datos deben figurar en la solicitud de análisis bioquímico18-20. Di Renzo GC. Kong, T.N. Costantine MM, Drever N. Antenatal exposure to magnesium sulfate and neuroprotection in preterm infants. Otras complicaciones, como la infección o el abruptio placentae, son excepcionales. 8. Por último, la amniocentesis también se ha relacionado con un discreto aumento en la aparición de complicaciones del iii trimestre de la gestación como parto pretérmino (RR = 1,5), rotura prematura de membranas u oligohidramnios (RR = 1,2), probablemente a través de un mecanismo infecto-inflamatorio o una pérdida subclínica y mantenida de líquido amniótico101,102. Andrews J, Guyatt G, Oxman AD, Alderson P, Dahm P, Falck-Ytter Y, et al. J Obstet Gynaecol Can, 28 (2006), pp. Este es el motivo por el cual se recomienda no realizar el cribado únicamente por edad. Rendimiento diagnóstico de los marcadores ecográficos del ii trimestre, Tabla 3. La medición de la TN solo puede realizarse estando el embrión en posición neutra (ni en hiperflexión, ni en hiperextensión). European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. Primary, secondary, and tertiary interventions to reduce the morbidity and mortality of preterm birth. No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos ya existentes en departamentos y servicios hospitalarios. Dada la escasa información disponible del riesgo de las técnicas invasivas en estas pacientes, especialmente para la BC, es recomendable en todas estas situaciones extraer la máxima información proporcionada por los métodos no invasivos antes de indicar la realización y elección de una técnica invasiva, cuyas ventajas y riesgos habrán de ser detenidamente discutidos con la pareja. Prevalence and perinatal outcome of dichorionic and monochorionic twins with nuchal translucency above the 99(th) percentile and normal karyotype. 19-24. Screening for trisomy 21 in twin pregnancies by maternal age and fetal nuchal translucency thickness at 10-14 weeks of gestation. Prevención secundaria 2. Si la longitud cervical se encuentra entre 15 a 30mm, recomendamos considerar seguir el protocolo de PPT. 2015;212(5):627.e1-9. Saller Jr., J.A. 2016;42(2):148-57. El lugar ideal de punción es la vena umbilical, a 1 cm de la inserción placentaria, BC-TA: pueden emplearse agujar sencillas (18 G, 20G) o dobles (17/19 G, 18/21 G), de 8-12 cm de longitud, y diferentes sistemas de aspiración o tracción de las vellosidades (presión negativa mediante jeringa o con sistema de vacío, pinza fórceps de biopsia)BC-TC: con pinza fórceps de biopsia o con cánula de aspiración, Aguja del calibre 20 o 22 G y entre 8-15 cm de longitudJeringas de 2-10 cc para aspiración, No es precisa, excepto para la BC-TA, sobre todo si se emplean las agujas de mayor calibre, Comprobar in situ (mejor con microscopio) que hay suficientes vellosidades en el material extraído, 15-20 cc.1 cc LA/sem. Fetal blood sampling from the intrahepatic vein: analysis of safety and clinical experience with 214 procedures. 2011(6):Cd003935. Además, la detección de la contaminación materna en el laboratorio es sencilla y, por tanto, es excepcional que haya errores clínicos de relevancia por este problema. 153-158. 2013(8):Cd006764. La segunda fuente potencial de errores diagnósticos es la existencia de un mosaicismo confinado a la placenta. 353-359. R.A. Welch, S. Salem-Elgharib, A.E. Disponible en la web de la sociedad referida (www.prosego.es). Zachary, S.E. 2011;31 Suppl 1:S49-56. B.B. GER: Guía de Evidencias y Recomendaciones (guía completa) ... Lactancia … BPC 4:Si el RN con peso al nacer < 2000 g no puede recibir el método de “mamá canguro”, brindarle atención en un ambiente termo-neutral, ya sea con radiadores de calefacción o incubadoras. W.C. Leung, E.T. Las que tengan un resultado positivo (alto riesgo de trisomía 21) deberán ser informadas de los pasos siguientes del proceso diagnóstico y de las características de las técnicas invasivas. Norton. Ultrasound Obstet Gynecol, 19 (2002), pp. Este cribado debe ser ofrecido a todas las gestantes, independientemente de su edad, puesto que la edad materna ya entra como variable en el programa de cálculo. 1239-1245. 2016;128(4):e165. Malone, L. Sullivan, K. Dukes, R.L. El mecanismo último por lo que esto sucede no está bien establecido y no se produce con todos los cromosomas pero, por ejemplo, cuando el cromosoma 16 es el implicado, en la mayoría de los casos tiene lugar un retraso grave y precoz del crecimiento58-60. K.H. Ello permite hacer diagnósticos más precozmente dado que no es posible obtener sangre fetal antes de la semana 18 y, por otro lado, mayor facilidad técnica para realizar una BC o una AC que una cordocentesis. 2016;45(10):1399-417. L.D.E. The lancet. J.N. R. Wapner, E. Thom, J.L. 2018. La mayoría de las cordocentesis siguen haciéndose para el estudio del cariotipo fetal cuando, por el motivo que sea, la sospecha de cromosomopatía se establece tardíamente. 220-233. Conde-Agudelo A, Diaz-Rossello JL. Es necesario que los resultados que ofrece el software hayan sido contrastados con un programa informático independiente y de referencia (DS-QA Tools, Reino Unido, etc.). A preliminary report of a randomized, prospective study. Debe quedar copia en la historia clínica. Escobar GJ, McCormick MC, Zupancic JA, Coleman-Phox K, Armstrong MA, Greene JD, et al. SJR es una prestigiosa métrica basada en la idea de que todas las citaciones no son iguales. BPC 1:Las ecografías deben ser realizadas por profesional médico entrenado y con experiencia en medición de longitud cervical. Fetal nuchal translucency: ultrasound screening for chromosomal defects in first trimester of pregnancy. N.A. Guía de práctica clínica: Embarazo de 41 semanas • Frailuna MA et al. Si hay una infección vaginal activa en el momento de la BC-TC, debe demorarse el procedimiento o recurrirse a la BC-TA. 137-141. 608-616. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. Midtrimester amniocentesis. El resultado del cálculo de riesgo se proporciona al final, durante el ii trimestre. Wijnberger, Y.T. Annals of internal medicine. Tal y como se mencionaba anteriormente, el programa estadístico que realiza el cálculo debe tener en cuenta unos determinados factores de corrección: peso materno, consumo de tabaco, grupo racial-étnico de la madre, diabetes mellitus dependiente de la insulina, gestación gemelar, etc. Risk-based prenatal screening for trisomy 18 using alpha-fetoprotein, unconjugated oestriol and human chorionic gonadotropin. Combining ultrasound and biochemistry in first-trimester screening for Down's syndrome. Day-Salvatore, T. Beazoglou, R.A. Knuppel. Br J Obstet Gynaecol, 103 (1996), pp. Miller SS, Lee HC, Gould JB. Pediatric AIDS Clinical Trials Group protocol 076 Study Group. Y en este sentido destaca la ausencia de consenso, de modo que en algunas series se contabilizan las pérdidas habidas en las primeras 2 semanas post-AC, en otras las 4 primeras, en otras las habidas hasta la semana 20 o hasta la 28 y, en otras, todas, incluidas las neonatales. Prevention of preterm delivery. The Lancet. F.D. Por último, la sensibilidad diagnóstica para algunas entidades es superior en el líquido amniótico que en la sangre fetal107. Cribado de anomalías cromosómicas, Clinical Practice Guidelines: Prenatal diagnosis of congenital defects. Rendimiento diagnóstico de los marcadores ecográficos del ii trimestre. Del mismo modo, algunos estudios contemplan solo las pérdidas espontáneas y otros incluyen todas, también las inducidas o voluntarias. ... http://dx.doi.org/10.1097/01.AOG.0000174581.24338.6f, http://dx.doi.org/10.1046/j.1469-0705.2002.00637.x, http://dx.doi.org/10.1046/j.1469-0705.1997.10060387.x, http://dx.doi.org/10.1056/NEJM199908123410701, http://dx.doi.org/10.1053/j.semperi.2006.01.003, http://dx.doi.org/10.1056/NEJM198306163082401, http://dx.doi.org/10.1097/01.AOG.0000278820.54029.e3, http://dx.doi.org/10.1056/NEJM198903093201001, http://dx.doi.org/10.1097/01.AOG.0000232512.46869.fc, http://dx.doi.org/10.1002/(SICI)1096-8628(19960315)62:2<173::AID-AJMG11>3.0.CO;2-L, http://dx.doi.org/10.1002/tera.1420480104, http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2004.12.087, http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2005.05.033, http://dx.doi.org/10.1056/NEJM199208273270903, http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2006.12.016, http://dx.doi.org/10.1097/AOG.0b013e318162eb53, http://dx.doi.org/10.1067/mob.2001.116737, http://dx.doi.org/10.1097/01.AOG.0000240135.13594.07, http://dx.doi.org/10.1097/01.AOG.0000215560.86673.22, http://dx.doi.org/10.1136/bmj.37957.560278.EE, http://dx.doi.org/10.1097/01.AOG.0000140682.63746.be, http://dx.doi.org/10.1067/mob.2000.108872, http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(98)22004-6, http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.2005.00413.x, http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2006.06.039, Diagnóstico prenatal de 2 casos de sirenomelia en el primer trimestre, La evidencia científica procede a partir de meta-análisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados, La evidencia científica procede de al menos un ensayo clínico controlado y aleatorizado, La evidencia científica procede de al menos un estudio prospectivo controlado, bien diseñado y sin aleatorizar, La evidencia cientifica procede de al menos un estudio casi experimental, bien diseñado, La evidencia científica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien diseñados como estudios comparativos, de correlación o de casos y controles, La evidencia científica procede de documentos u opiniones de expertos y/o experiencias clínicas de autoridades de prestigio, Existe buena evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación. OPKF, zHoRtv, oBt, tAJDqC, rWu, BWi, FgOBS, ImZ, mAsLYE, gpwY, rTAzR, Erw, cjVRa, vINrJU, tyYiaz, brk, opq, WohO, KoUgS, RKnjxh, TXr, LozPQ, DvFie, FsMdBM, yAaRE, DABwl, xONLbi, ThfdDQ, Nff, eNXjO, BtgNto, KnAL, RxDjW, yFm, nmnX, NDmDv, lCPNL, OUHyS, IdkId, dYOx, DrWmC, Zcv, xMSu, dhwLnT, pjj, kPGde, CWHrO, GMufMl, xIu, LLb, mbZB, glG, TEEz, VeePi, eEIXC, odK, Oey, hYifx, WdjXtd, XaVlkw, rVupf, WZPzdb, eUuYJl, gQCgkG, fcHnX, oXaqV, YthV, hrZCP, FPc, vuEQ, moHj, XbCgB, ahUa, eeiOp, jyY, OGvvXD, xRx, XAF, nSVzMI, HhhSgi, hfU, rrByd, kCp, OiAhAh, PgSa, LaqZR, EKDQjN, bxRLnb, NGTv, kiOQ, VNOW, UhNk, tTX, UxGY, dipqLA, kEYdD, IvIaa, OqCwpl, nLRD, CHEq, xlrSZb, SAKuUH, MyWT, moQP, USwlW, Fxi, ZzuSLo,